Iesniegums par naudas atmaksu

Pasūtījuma nr *

Iegādes datums *

Klienta Vārds, Uzvārds *

Tālruņa numurs *

E-pasts *

Naudas summa atmaksai (summa skaitļos) EUR *

Konta turētājs *

Konta numurs *

Bankas nosaukums

Ar šo apstiprinu, ka augstākminētie dati ir pareizi